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運動生理週訊(第499期)

自閉症患者的運動處方與指導策略(September 12, 2022)

台灣師大方進隆名譽教授

壹、前言

　　運動訓練帶給自閉症 (Autism spectrum disorder，以下稱ASD) 患者許多身心益處，包括改善核心症狀、人際互動和健康體能，但大部分學校還是沒有提供適合ASD學童體育課或運動，讓他們參與。過去有關ASD患者運動訓練的研究或資料不多，相關的專業訓練也不夠，導致專業人員 (如體育教師、教練或特教人員) 的運動指導知能不足，不太了解運動益處或指導方法，因此，體育教學與運動推廣的信心和動機就會降低，相對的減少ASD患者的運動參與，這是關心「自閉症與運動」者需要思考和解決的議題。

　　目前資訊以快速且多元的方式呈現，「運動與自閉症」的研究或指導文獻不斷在網路發表，方便大家蒐集、閱讀和學習，如能將這些相關的中外文獻或資料，歸納和整理成文章或報告分享，將可提升專業人員的運動知能，進而應用在教育、訓練或工作場域。ASD患者的運動指導，要以「75%了解自閉症，25%了解運動」的理念來進行 (Geslak and Boudreaux, 2021)，要多了解ASD患者的狀況、需求與挑戰，並採取有效的原則與策略，運動指導或教學才能事半功倍。

　　最近，有關ASD患者體適能或運動處方的研究與文獻大量增加，許多單位或學者提供實用的運動指導與建議，如美國運動醫學會 (American College of Sports Medicine，以下稱ACSM)。另外，美國ASD專業發展中心提出27種具研究實證的策略 (Wong, et al., 2015)，運動訓練與指導者也要將相關策略適當的融入 (ACSM，2022; Geslak and Boudreaux，2021)。本文就ASD與運動處方與訓練的主題加以說明，包括體適能檢測與運動處方的原則、建議與策略，希望對關心「ASD與運動」的指導者有幫助，也能提升ASD患者的身心健康。

貳、體適能檢測的建議與策略

　　體適能檢測的主要目的是了解體適能狀況、了解運動訓練的進步狀況，也作為運動處方或計畫的擬定之依據。ASD兒童或青少年在學校時會參與體適能檢測，基本上，和一般人一樣，檢測的過程發生意外很少，是安全的，本節依ACSM的體適能檢測建議和策略加以說明（ACSM, 2022）：

一、ACSM體適能檢測的建議

(一)	從事運動前的健康安全評估：體適能檢測和運動訓練前，要進行運動前的健康安全評估，細節請參考ACSM的評量方法和流程 (ACSM, 2022; 方進隆，2016)，如有心血管疾病、糖尿病或腎臟病等疾病，體適能檢測或運動前要請教健康照護專業人員 (如醫師)，諮詢他們的同意和運動建議。
(二)	考量測驗流程和環境：體適能檢測前，整個測驗的流程和環境要讓ASD參與者確實了解和熟悉，而且要讓他們覺得舒服，才會有動機參與測驗。
(三)	考量個別差異：由於ASD患者的差異性很大，在認知、感官、社會行為和動作領域，每個人的能力不同。因此，在設計體適能檢測時，不能採取相同的測驗模式，要考慮個別差異，有些測驗項目或方式，必要時可以做適度的修正或調整。
(四)	採用有效策略：檢測人員要採取有研究證據的策略或方法 (evidence-based practices)，來安排或協助體適能檢測，包括了解參與者的優點與缺點、選擇適當的測驗、提供預測性和熟悉流程、準備體適能檢測、動作分析 (task analysis)、提示 (prompting)、社會敘述 (social narrative)、示範和增強 (reinforcement) 等方法 (ACSM, 2022)。這些ACSM所建議或常用策略，進一步說明如下。

二、ACSM體適能檢測的策略
　　本節參考ACSM的體適能檢測建議和策略 (ASCM, 2022)，也融入相關文獻和資料，以較清楚的方式說明。

(一)	了解參與者：從事體適能檢測前，要了解參與者的健康和體適能狀況，包括：1.是否有感官 (如聽覺、視覺資訊處理) 過敏問題？2. 有使用互動溝通的工具或方式？3.有服藥的副作用 (像疲勞、肥胖等)？ 4. 健康 (是否有疾病或症狀) 與體適能 (如心肺功能、肌耐力、柔軟度)。
(二)	選擇適合檢測方式：依據ASD參與者的健康狀況，1. 考量選擇適合的檢測方式，如平衡有問題，則測驗心肺功能時，採取固定腳踏車比跑步機測驗適合。 2. 考量認知和心理狀況，如有知能不足或焦慮者，選擇他們熟悉的檢測或運動方式較適合。
(三)	提供熟悉流程：體適能檢測的流程和環境要有預測性，不要隨意改變，考量下列事項：1. 許多ASD患者堅持相同的體適能檢測流程。2. 維持相同的流程、器材和組織 (含成員)。3. 提供視覺流程表或圖像：讓參與者看到檢測流程或運動圖片，知道要如何進行體適能檢測和活動。
(四)	準備體適能檢測：從事檢測前，要讓ASD參與者有心理準備，以減少憂慮或不安，建議讓參與者熟悉檢測環境與流程。利用社交敘述法 (social narrative)，給參與者說明體適能檢測的相關信息，如檢測目的、項目、器材、動作和有趣的故事等，提供一些重要細節或例子，或使用影片或視覺教材等方式，讓ASD參與了解和適應體適能檢測。
(五)	動作分析：如有需要，可利用動作分析法將較複雜檢測項目，分解成幾個較為簡單的動作，以減低困難度，讓參與者可以從事。簡單動作經過說明與練習，熟悉後再練習其他的簡單動作，幾個簡單動作皆熟悉後，最後再整合整體的動作。練習過程可利用各種方法 (如鼓勵增強或影片示範)，以增加分段練習過程的效果。
(六)	提示重點：體適能檢測過程，可使用任何方法讓參與者掌握到重點，而達到檢測目標或動作，如以口頭、姿勢、視覺等方式，在動作過程給予具體精確的提醒，以增加完成的機率。提示通常配合其他研究證據的方法一起實施。
(七)	實際示範：示範提供體適能檢測過程的視覺回饋，可以是教師 (教練) 或同學的示範，讓參與者觀摩學習理想的動作與技巧。示範也可使用網路或自己錄影的影片，於檢測前加以播放，讓參與者了解檢測的項目、方法與流程。示範經常與提示一同使用，一邊示範，一邊提醒重點，加深學習印象。
(八)	鼓勵和增強：體適能檢測過程多利用獎勵和鼓勵策略，以增加參與者信心、動機和成功機會。於參與者完成某個動作或技巧後，適度給予口語或非口語的肯定，甚至以某種形式的物質 (如積點卡或貼紙) 鼓勵。可以詢問家長或親友自閉症患者最喜歡的獎賞是什麼，以做適度的正向的回饋。

參、運動處方的原則與建議

　　改善體適能或促進健康的運動處方或計畫，通常會包括MRFIT (體適能先生) 五個要素和注意事項 (方進隆，2019)。M (modality) 代表運動方式，R (rate of Progression) 是漸進負荷，F (frequency) 是頻率，I (intensity) 是運動強度或負荷，而T (time) 是每次運動時間，能考慮這五個要素的運動計畫就較完整。本節介紹美國運動醫學會 (ACSM) 的運動處方建議，還有作者補充的建議，使其更為完整，容易應用。

一、美國運動醫學的運動處方建議
　　ACSM （ACSM,2022)對於ASD患者的運動處方和建議如下：

(一)	運動方式：許多運動方式對ASD患者皆有益處，要考量個人的狀況、目旳和興趣做選擇。基本上，運動方式有四種較偏有氧運動的類型，尤其是Ａ和Ｂ型的運動，每個人可依自己的狀況與需求做選擇，以改善心肺功能。

1.	A型運動：這類有氧運動較不需要技巧或體適能就能參與，如走路、休閒騎腳踏車、水中有氧或慢節拍的舞蹈，較適合一般ASD患者。由於較不擅於社交互動，ASD患者開始運動時，建議先從事這類型的運動，較單純和輕鬆，也可以改善心肺功能。
2.	B型運動：這是屬於較激烈，不需特別技巧的有氧運動，如慢跑、快跑、划船、登階運動或有氧舞蹈。這類運動較適合有規律運動或體適能較好的ASD患者參與，可以明顯提升心肺功能。
3.	C型運動：這類有氧運動需要技巧和基本體適能才方便參與，如游泳、野外滑雪和溜冰，參與這類型運動也可以學習或發展較複雜的運動技巧。Ｃ和Ｄ型運動提供更多元的運動機會，頗具運動的價值，如條件允許，可嘗試學習和參與這類型運動。
4.	D型運動：這是休閒性的團隊運動，如球拍運動 (網球、桌球)、足球、棒球等，較適合有規律運動且體適能較好者參與。這類運動需要較多溝通和社交技巧，如能夠參與，就有許多機會與隊友互動，獲得更大效果。但過程可能會產生參與者的焦慮或溝通問題，要給予更多的協助和支持，如先參與較小型活動，參加熟悉夥伴的活動，運動過程提供足夠休息時間。

(二)

漸進負荷：ASD患者要逐漸增加運動負荷，使運動強度、時間和頻率能達到一般人的建議量。

(三)

運動強度、頻率和持續時間：有關運動強度、頻率和持續時間因為研究文獻有限，而且ASD的個別差異很大，目前還無法提供具體建議。每個人要考量平時的運動習慣、健康況狀和需求，選擇較適合的運動強度、頻率和持續時間，開始運動時，這三者皆要採取較低強度、較短時間或較少頻率的方式，讓身體逐漸適應，以減少運動的不適或疼痛。

二、補充的運動處方與建議
　　除了ACSM提供的運動處方外，也要參考一般民眾的指導原則和相關文獻，並考量ASD患者的狀況與需求，做適度的修正與應用，以兼顧運動指導的實用性與全面性，以下是運動處方相關要素的建議：

(一)	運動方式：除了有氧運動外，也要兼顧阻力訓練和伸展操，以改善肌肉是能和柔軟度。除改善體適能的運動外，還有許多運動對於ASD患者亦有許多正面效果，可依自己的興趣和條件適度參與，如武術、瑜伽、馬術、野外活動和舞蹈等。
(二)	運動時間：ASD患者的症狀、健康和體能狀況有很大個別差異，要選擇適合的運動持續時間。過去研究指出10分鐘的運動就可以改善刻板性反覆行為，所以開始運動時，從事10分鐘左右的運動，對某些人可能是一個理想的負荷，逐漸適應後，再慢慢增加持續時間。每天從事多次約10分鐘運動也是一種選擇，慢慢的增加或累積到每天可持續走路 (中等強度運動) 30分鐘以上。
(三)	運動強度：每個人要選擇適合的運動強度，讓運動過程不會產生太大的刺激或負荷，以免不愉快的感覺與經驗，或造成運動不適或傷害。從事中低強度的活動 (像走路或家務)，就可以提升體適能和身心健康，在具備基本體適能 (如心肺功能和肌肉適能) 後，再從事教激烈運動比較安全。
(四)	運動頻率：每週至少走路5天和從事2天阻力訓練，是一般民眾的運動建議量，ASD患者能夠達到這些建議量，體適能就會有明顯改善。運動頻率要考量自己的狀況，選擇適合的頻率，以較少的頻率 (如每週走路兩天，阻力訓練一天) 開始，適應後再慢慢增加運動頻率。
(五)	漸進負荷：體適能或健康狀況要改善，漸進負荷是很重要的原則，即慢慢的增加運動持續時間、頻率或運動強度，經過一段時間訓練後，就會提升體適能。一般而言，漸進負荷只要增加一個變項 (如持續時間) 就有訓練效果，不需同時增加兩個變項以上，以免過度訓練。
(六)	運動型態 (pattern)：一般有氧運動經常是持續性，如一次走路30分鐘，但運動型態可因個人的需求而做調整，亦可以獲得很好的訓練效果，如將每天連續走路30分鐘，改為每天走路3次，每次走10分鐘。或者以現在很流行的高強度間歇訓練 (high intensity interval training) 來實施，如走路5分鐘，慢跑3分鐘，如此反覆3-4趟。
(七)	運動量 (volume)：運動量呈現的方式很多，常以運動頻率、強度和持續時間三個變項來表示，如每週走路5天，每天至少30分鐘。運動量也可以用其他方式來表現，如以每天累積的步數來表示，如日行一萬步。利用計步器來記錄或監控每天的步數，鼓勵ASD患者在日常生活中盡量增加身體活動量，減少久坐的時間，或許是一個改善體適能有效的方法。

肆、運動處方執行的指導策略

　　運動處方的擬定與執行要考量下列五個步驟，包括一、運動前的健康安全評估，二、體適能檢測與評估，三、運動處方的擬定，四、運動處方的執行; 和五、修正與調整 (方進隆，2019)。前三個步驟於前節已經說明過，本節的內容集中在運動處方的執行，有關ASD患者體適能檢測的建議和策略 (如了解參與者、採用有效策略、熟悉流程和考慮個別差異等)，基本上也適用在運動訓練。

　　運動訓練的項目很多元，如要提升體適能，就要從事有氧運動、阻力訓練和伸展操等體能訓練，而且運動訓練方式、內容和目的也不同，所以教練在每個運動訓練情境，要思考和採取重要的指導原則、策略或方法，而讓ASD患者願意運動、喜歡運動和持續運動，因此，運動處方執行過程要考量下列幾個原則與策略：

一、考量個人差異
　　每一位ASD患者的症狀和體能皆有很大的差異，因此要考量個別差異，設計個人的運動計畫。ASD患者用許多方式溝通，包括語言或非語言的方式，研究顯示4-6歲ASD孩童中，以非語言溝通者有15%，有一點語言溝通者10%，這些缺乏口語溝通技巧的孩童，可透過視覺支持，而增加溝通互動 (Colley et al., 2020)。另外，約1/3的ASD患者有智能障礙 (ACSM, 2022)，有些人的平衡、協調或肌力不足。因此，在運動訓練時，要考量個別差異，參考相關的資料，對運動處方與體適能訓練的內容與要素 (如運動方式、頻率、強度、持續時間和漸進負荷) 做適度的調整。

二、掌握重要策略
　　在每次運動訓練時，教練或教師要思考使用哪幾個較適合的策略？哪些關鍵策略可幫助ASD患者持續運動？「視覺支持」是很重要的策略，如能夠妥善使用，不但有利於運動訓練的溝溝與互動，使訓練過程更為流暢，亦可以協助參與者在生活中持續運動或參與其他活動，即使他們有些障礙，一張圖片的效果比一千個字有效，可減少說明，甚至不用說明。當然還有許多有效策略，可以考慮使用，如自我管理、示範、鼓勵增強、提示、家長執行介入、同儕指導與介入、影像示範、科技協助與指導介入 (如網路教學、計步器) 等。沒有固定或最佳的策略，每個人喜歡採用的策略也不同，因此，要考量參與者、場地和器材等狀況，有創意的選擇實用的運動訓練或指導策略。

三、應用行為改變法的理論與策略
　　養成運動習慣是運動處方的目的，目前約2/3民眾沒有運動習慣，ASD患者規律運動的比率更少，因有更多的運動障礙需要克服。所以運動訓練過程要採取為有效的行為改變法與策略，協助患者養成運動習慣，目前ACSM提出七個理論或模式，也建議一些重要的策略 (ACSM, 2022; 方進隆，2019)，如自我效能、目標設定、獎勵增強、社會支持和自我管理等，希望在運動過程中，能夠利用適合的理論與策略，讓參與者能夠享受過程，完成活動，進而提升運動興趣、動機、態度和信心。這些理論和策略與有研究證據的策略，有許多關念或方法是相近的，如自我管理、鼓勵增強和提示等。行為改變法的理論與策略很多，每個人適合的理論與策略不同，教練也要思考和選擇適合ASD參與者的方法，讓他們在運動過程中，能夠逐漸養成運動習慣。

四、運動生活化
　　在運動訓練過程，教練要協助參與者能夠將運動融入生活，因此，許多相關知能要在運動訓練過程中說明與和指導，如講解規律運動的重要、提升自我效能 (可自己運動的能力)，克服運動障礙、能夠自我管理，而運動生活化。ASD患者可以隨時從事有氧運動 (如走路或爬樓梯等)、阻力訓練 (如體重為負荷的仰臥起坐、伏地挺身、蹲站等) 和伸展操 (如手肘、肩部、背部、腰部、後腿等部位的伸展等)，對改善體適能和健康就有很大的助益。運動過程，如ASD患者家人也能夠一起參與，不但增加運動樂趣，促進家人互動，也容易增加身體活動，達到每天從事30分鐘中等強度的運動建議量。開始時，可由家長和孩童一起討論，選擇和決定每週適合的運動頻率、項目、持續時間和運動地點，一但決定，就將這個運動模式固定下來。

　　此外，在執行運動計畫或訓練時，亦要考量相關的要點，包括：

一、考量運動環境
　　許多ASD患者對環境的噪音、燈光和溫度會有敏感性，運動訓練時要考慮參與者的感官狀況與需求，做適度的準備或調整。如有噪音問題，可以使用耳塞、讓參與者保持安靜或用手勢而不用哨音溝通等方式減少噪音; 如燈光過於刺激，可以將燈光調暗、戴有色眼鏡或拉下窗簾來調整燈光; 如有觸覺敏感問題，可使用不同質材的器材或球類等方式減少觸覺困擾; 如溫度過高或過低，則要調控溫度或使空氣流通、選擇適合的運動時間或場地等方式來減少溫度干擾。如在新環境下運動，也要讓ASD參與者有足夠的時間來適應環境與週遭狀況。教練要做好準備，在運動訓練前要問自己下列問題 (Colley et al., 2020)：
(一) 今天的運動場地適合參與者？
(二) 運動場地考量參與者的感官需求與敏感性？
(三) 所有運動訓練要說明的視覺支持影片和圖片準備好了嗎？
(四) 所有器材準備好了嗎？？

二、減低焦慮
　　ASD患者會面臨較多的運動障礙，擔心運動被排斥，或憂慮運動技巧不佳或體能不好所產生的負面問題，教練要了解參與者的焦慮與不安，在課程安排與訓練時，要做適度的調整與安排。許多ASD患者有不愉快的運動經驗或意識，要在訓練過程中，慢慢的調適讓參與者喜歡運動，覺得有信心，有成就感，而替代負面的運動意識，否則ASD患者會被困在負面的運動意識中，而走不出去。在新環境運動時，會增加ASD參與者的壓力與焦慮，所以在新的環境運動，或事運動器材、參與人員或場地佈置有所更動，都要給予參與者有足夠時間來適應，盡量減少參與者的分心與焦慮。

三、充分準備
　　事前多準備，就會提升訓練效率，運動訓練前教練可請教ASD患者父母，以獲得更多的資訊，包括詢問下列問題(Colley et al., 2020)：
(一) 孩子有刻板反覆行為? 不高興或生氣時，有可使孩子鎮靜的方法 (如深呼吸)?
(二) 孩子喜歡什麼運動？不喜歡什麼運動？
(三) 孩子以前的運動經驗是什麼？像從事什麼運動？
(四) 孩子現在興趣的運動是什麼？
(五) 孩子有要注意的感官反應？如對視覺、聽覺或觸覺敏感？
(六) 有其他孩子與運動訓練的資訊要分享？

　　對ASD患者有更多的了解，將更有助於運動訓練的安排與執行。

　　網頁上有許多ASD的運動訓練或教學相關資源可參考使用，例如exercise connection https://www.youtube.com/watch?v=1_SDT-a8FNM 的系列教學影片，ASD運動教練證照考試 (https://exerciseconnection.com/autism-exercise-specialist-certificate/)，還有相關的文獻 (ACSM, 2022)，皆可增加運動訓練和指導者的專業知能。

伍、結語

　　運動訓練帶給ASD患者許多身心益處，患者能夠養成規律運動或增加身體活動量，將可獲得長期和正面的效益。由於過去受限於諸多因素 (如專業訓練或指導方法不足)，導致提供ASD患者的運動訓練、體育教學或運動推廣沒有受到足夠重視，而使大部分的患者的身體活動和運動參與比一般人少，靜態的時間也相對的增加，殊為可惜。

　　ASD患者體適能檢測和運動處方的指導原則或建議，還是有所不足，所以目前有許多運動處方的要素 (如運動強度和持續時間)，仍無法提供具體建議，都有待未來持續的研究來補足。當然，在運動檢測或運動訓練的情境上，哪些是最有效指導策略？哪些是最適合的行為改變法的理論與策略？ASD患者的運動處方？許多議題皆有待進一步探討，本文只是拋磚引玉，希望未來的學者專家可以提供更多的研究結果及具體建議。

　　本文收集和整理最近的文獻和資料，提供ASD患者體適能檢測和運動處方的指導原則、策略與建議，也融入有研究證據的策略和行為改變法的理論與方法，希望能幫助專業人員 (如老師、教練、特教老師和醫護人員) 或父母對運動處方和訓練有更多的了解，於提供體適能檢測和設計運動處方計畫時參考，進而幫助ASD患者喜歡運動和養成運動運動習慣。知識就是力量，未來有更多人關心「ASD的運動」的議題，就會改善運動的文化和環境。

參考文獻

方進隆 (2021)，運動行為改變法理論與策略的新思維，運動生理週訊，474。http://www.epsport.net/epsport/week/show.asp?repno=474

方進隆 (2016 )，運動前的健康評估—2015年ACSM的新建議，運動生理週訊，338 。 http://www.epsport.idv.tw/epsport/week/show.asp?repno=338

方進隆 (2019)，運動處方，華都，第二版。

American College of Sports Medicine (2022). ACSM's Guidelines for Exercise testing and Prescription, 11th edition, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 441-460.

Geslak, D.S., & Boudreaux, B. D. (2021). Exercise is a life-changer for those with autism, ACSM's Health & Fitness Journal, 25(3), 12-19.

McCoy, S. M., & Morgan, K. (2020). Obesity, physical activity, and sedentary behaviors in adolescents with autism spectrum disorder compared with typically developing peers. Autism, 24(2), 387-399.

Wong, C., Odom, S., Hume, K., Coxk, A., Fettig, A., Kucharczyk, S., Brock, M., Plavnick, J., Fleury, V., & Schultz, T. (2015). Evidence-based practices for children, youth, and young adults with Autism Spectrum Disorder: A comprehensive Review. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45, 1951-1966.

自閉症孩童運動指導影片 exercise connection, https://www.youtube.com/watch?v=1_SDT-a8FNM

自閉症運動教練證照考試 https://exerciseconnection.com/autism-exercise-specialist-certificate/