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冷療的再評估

摘要
　　冷療 (冰敷) 一直被認為具有減少腫痛與產生局部麻痺止痛的效果。在運動場上與運動傷防護室(training room) 內，冷療是最常被用來處理急性運動傷害的主要治療方式；對一般社會大眾來說，「冰敷」的概念也是眾所周知的急性傷害處理步驟。儘管冷療在急性運動傷害處理上與復健治療過程中，均具有相當多的效益，不過，也有研究指出局部加壓(compression)治療才是治療腳踝扭傷(ankle sprain) 的有效方法，治療時增加冷療的次數(frequency)與時間(duration) 對腳踝扭傷的治療並沒有額外的利益。事實上，也有很多冷療對周圍神經造成傷害的研究報告。似乎，冷療並非全然具有優點。本文的目的，即希望透過冷療對於人體生理與傷害治療結果的再探討，提出更多、更正確的冷療資訊，以便使得冷療的功效能夠發揮，冷療的缺點能夠避免。

　　冷療 (cryotherapy，或稱為冰敷)最常被使用在急性傷害發生後的24至48小時內，以達到減低疼痛、抑制發炎過程、收縮血管減少水腫以及降低新陳代謝等功能，進而達成治療急性運動傷害的目的(Brunkner與Khan,1993)。慢性運動傷悚煽_健治療過程，有時也配合冷療來進行適當的傷害控制。

　　冷療最大的生理功能在降低身體局部組織的溫度。通常，冷療的方法、冷療時間長短和冷療物的溫度等，決定冷療所能降低的皮膚、皮下組織與肌肉之溫度 ( 黃永任，1994)。Nicholas與Hershman (1995)則認為，決定肌肉與軟組織在冷療時溫度高低的因素包括︰組織溫度、冷療方式、皮下脂肪厚度與冷療的時間長短。一般來說，在 5至10分鐘的冰按摩之後，皮膚的表面溫度大約下降12℃左右，皮膚下 1公分的溫度大約下降6℃至 12℃，皮膚下 3公分的溫度則只下降0.2℃至1.4℃ (Kowal，1983)。冷療後軟組織溫度的恢復速度方面，則比冷療時溫度的下降速度來得慢(黃永任，1994；Nicholas與Hershman，1995)。Mancuso與Knight(1992)的研究則指出，冷療前有否運動會顯著影響冷療後的皮膚溫度變化，但是運動並不會改變冷療時與冷療後初期的皮膚溫度下降與上升速率，Mancuso與Knight 認為運動時形成的皮膚溫度上升，會一直延續到冷療時與冷療後。也就是說，運動後的冷療處理比較不易出現皮膚溫度過低的現象，冷療時的皮膚溫度下降與冷療後的皮膚溫度回升，都與有否運動沒有直接的關係。

　　Prentice(1994)、Covington與Bassett(1993)以及Bassett 等人(1992)還指出，如果以碎冰加水而且不墊乾或溼毛巾進行冷療，皮膚的溫度將漸進下降達10℃至15℃，如果冷療時間超過20分鐘時，皮膚的溫度可能會低於10℃。黃永任(1994)則指出，長時間的冰按摩和冷濕布裹法(cool pack)冷療，可以使皮膚溫度下降至-16℃左右的最低溫；長時間的浸水法(water immersion)與水袋法(ice bag)冷療，則可以使皮膚溫度下降至0 ℃左右的最低溫。由此可見，如果冷療過程中，對於冷療方式的選擇不適當或冷療的時間過長，都可能使得冷療部位的皮膚溫度低於10℃，甚至低至 0℃以下，反而容易造成皮膚與皮下組織的冷傷害(Collins等人，1986；Bassett等人，1992；Covington與Bassett，1993；Norris，1993)。

　　冷療造成的神經傷害包括有神經麻痺、感覺異常, 動作異常與肌肉電位變化異常等現象，表一明確列出六篇有關冷療所造成的神經傷害，表二則明確列出了冷療所造成的神經傷情形(Bassett等人，1992)。Covington與Bassett(1993) 指出，為了避免因為冷療而形成神經性的傷害，冷療的時間應在20分鐘以下、冷療物與皮膚之間最好有隔離物( 乾或溼毛巾) 、冷療後的皮膚溫度應在10℃以上、以及冷療的部位應盡可能避免直接覆在主要周圍神經上。Bassett等人(1992)則另外提出冷療時不要加壓(no compression) 的建議，以避免冷療後的皮膚溫度過低，避免造成神經性的損傷。

表一、有關冷療所造成傷害的研究報告。

研究論文	病歷數	傷者的基本資料	傷害情形
Drez(1981)	5	4名15-31歲的美式足球選手 1名16歲的棒球投手	神經麻痺
Collin(1986)	1	26歲的大學籃球教練	神經麻痺
Green(1989)	1	18歲的大學美式足球選手	神經麻痺
Malone(1992)	6	3名20-21歲的大學美式足球選手 2名24歲的大學短跑選手	感覺異常動作異常
Bassett等人(1992)	6	同Malone等人(1992)之傷者基本資料	感覺異常動作異常
Covington與Bassett(1993)	6	2名21-22歲的大學美式足球選手	感覺異常動作異常

表二、冷療形成的神經性傷害（Bassett等人，1992）。

病歷	受傷神經	冷療時間(分鐘)	冷療傷害的持續時間	肌電異常	動作異常	感覺異常
1	腓骨	30-40	六個月	有	有	有
2	腓骨	20-30	一小時	無	有	有
3	腓骨	60	三至四個月	無	有	有
4	股骨外髁	60	三至四個月	無	無	有
5	股骨外髁	15-20	九十六小時	無	無	有
6	鎖骨	15-20	三星期	無	無	有

　　從另一方面來說，皮膚溫度與肌肉溫度的下降，是否只會降低局部組織的血流量，仍然受到極多學者的質疑。Prentice(1994)即指出，當皮膚溫度高於15℃以上時，皮膚血管會隨著皮膚溫度的下降而收縮，當皮膚溫度低於15℃時，皮膚血管反而會有擴張的現象，在皮膚溫度是0℃時的皮膚血管是處於最大擴張狀態(maximum vasodilation) 。也就是說，皮膚溫度在15℃時的皮膚血流量是最少的，當皮膚溫度下降到 0℃時的血流量反而有提高的現象。事實上，冷療形成血流量下降的主要影響，除了冷療時皮膚與肌肉溫度下降造成的血流量減少以外，最大影響血流量的因素，還是冷療後恢復期的皮膚溫度的緩慢上升期；Mancuso與Knight (1992)的研究結果顯示，在30分鐘的長時間冷療後，皮膚溫度由冷療前的30℃下降到 8℃左右，冷療以後的90分鐘中，皮膚溫度仍然維持在15℃至25℃之間。此外，Mancuso與Knight 的實驗數據也很明確說明了，10分鐘冷療即可將受傷部位的皮膚溫度下降到15℃左右，超過20分鐘的冷療會使皮膚溫度下降至10℃以下，反而不利受傷部位血流的控制。而且，冷療之前如果有進行運動時，則冷療的時間必須增加才能達到相同的冷療目標。

　　不管由冷療會形成神經性損傷的觀點來看，或者由受傷部位局部血流量的高低來看，冷療時皮膚溫度不能低於10℃至15℃的原因，主要還是皮膚對冷的感覺是否正。通常，皮膚感覺受納器(冷、熱與痛)的反應會隨皮膚溫度高低而改變，而且皮膚對冷的感覺受納器，其正常反應溫度範圍是在10℃至41℃之間(Prentice，1994)。當正常冷療過程中，皮膚溫度持續下降至15℃時，由於皮膚對冷的正常感覺，會促進交感神經的緊張，經過一連串的生理控制機轉後，進而達到血管收縮、降低血流的功能。如果，冷療的時間過長或冷療的方法不適當，使得皮膚溫度低於10℃以下，那麼，皮膚對冷的正常反應將會因為感覺受納器的不正常反應而改變，進而出現血管擴張與冷傷害的情形。

　　Ingersoll 等人 (1992) 發現在正常的冷療後，冷療部位的感官感覺 ( sensory perception) 與熱療後並無顯著差異，而且與不進行冷熱療的控制組也沒有差異存在。由此可見，冷療對皮膚感覺受納器的正常影響，應不會形成冷傷害，只有在皮膚感覺受納器的異常感覺下，才會有異常的血流量與冷傷害的情形出現。1987年張雯琍提出冷療過程的第2分鐘到第7分鐘會出現熱與疼痛的生理反應(表三)，當冷療的時間超過12分鐘以後，則會出現深層組織的血管放鬆現象。這種冷療時間太長會有增加血流量的缺點，正是冷療時間不能過長的另一個證據。

表三、神經和肌肉對冷療的反應(張雯琍，1987)

階段	開始冷療後的時間	反應
1	0到3分鐘	冷的感覺
2	2到7分鐘	灼熱／疼痛
3	5到12分鐘	局部麻痺／麻木疼痛及刺激反應被阻斷
4	12到15分鐘	不增加新陳代謝的深層組織血管放鬆

　　有關冷療時的冰痛 (cold-induced pain) 現象，也有一些學者進行量化的研究。Ingersoll與Mangus(1992) 對22名大男女學生進行連續五天、每天21分鐘的左腳踝關節治療，研究結果發現冷療時的冰痛，並不會因為冷療的重覆進行而降低。但是，Carman與Knight(1992)的研究結果卻發現，冷療時的冰痛在開始進行冷療後的五天內持續下降，但是在第五至第八天之間則不會再改變。儘管二篇有關冷療冰痛的研究結果不同，但是，只要冷療的過程中不會造成冷傷害出現，那麼冰痛的現象是否有減緩就顯得較不重要了。

　　冷療對於人體生理的影響，除了在局部組織血流量、皮下組織溫度、神經性損傷與冰痛上的爭議以外，Kowal (1983)在文獻探討中也發現，冷療對於心跳率、血壓、單一神經元反射(monosynaptic reflex) 與肌梭(muscle spindle)功能等生理反應，都有不一致的研究結果。不過，Kowal (1983)同時也發現，冷療對於疼痛、痙攣、結締組織膨脹、神經傳導速度與痙攣性麻痺等，具有相當一致的生理反應效果。事實上，Wilkerson與Horn-Kingery(1993)的研究也發現，冷療對腳踝扭傷的治療並沒有額外的利益，局部加壓治療才是治療腳踝扭傷的有效方法。蔡清祥(1993)也指出，冷療並不是一種治療，而是急性傷害的緊急處理罷了。除此之外，冷療的禁忌者：雷諾氏症(Raynaud*s disease)者、對冷敏感者、局部失去知覺者、循環系統病變者、免疫系統不良者、糖尿病患者與其他不適合冷療者。由此可見，冷療不僅在進行時需要特別的注意與小心，進行冷療前對受治療者的適當瞭解也是非常必要的步驟。

　　整體而言，冷療對於急性傷害緊急處理，具備無庸置疑的效果，但是，不適當的冷療仍然可能使冷療成為危險步驟。適當的冷療時機與正確的冷療方式，對於發揮冷療功效來說非常重要。為了讓冷療的效果可以展現，同時避免冷療時有冷傷害情形出現，進行冷療時最好是根據以下幾點原則：
(1)、冷療最好在急性傷害出現後的一小時內進行。
(2)、冷療物的不同會影響到適當的冷療時間。冰袋(冰塊加水)與浸水的直接冰敷法，冷療時間以不超過12至15分鐘為宜；冰按摩的時間應低於10分鐘；冷凍噴劑則以30秒內(20公分以上)為原則，可重複實施5-10次。
(3)、冷療時如果配合加壓的方式來進行，冷療的時間應斟酌減少。
(4)、冷療的部位應避開主要周圍神經。
(5)、進行冷療前如果有足夠的運動時間，冷療的時間應斟酌增加。
(6)、冷療後的皮膚溫度應在10℃以上。

參考資料

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篇　　名冷療的再評估
作　　者王順正
刊　　名臺灣省學校體育
卷期／年月 8:4=46 民87.07 頁17-23